神戸市北区北鈴蘭台駅前の内科・小児科・外科 こさか家庭医療クリニックです。

米国内科学会が面白い記事をのせていたので、私が読んだ要約を書こうと思います。

そのタイトルは「内科医 vs 家庭医」。

内容は対決しているわけではなくて、どんな違いがあるのかを解説しています。どんな内容かというと。

まず、歴史的なところから。

内科学・・・1800年代後半に医学への科学的知識の成人への応用から起きた。一方、1900年代の小児科はこどもの成長と発達に専念。

家庭医療学・・・1960年代初頭に医学の専門化が医師ー患者の信頼関係と継続的な医療を脅かすと考えられていたために一般開業医運動から生じた。概念的には特定の患者集団（こども、女性、成人など）や臓器（耳鼻科や泌尿器科）や治療方法の性質（手術や投薬など）にとらわれず、一つの社会単位（家族）を中心に構築。

では、内科医、家庭医になるための訓練はどう違うのでしょうか？

共通点・・・アメリカでは内科も家庭医療も基礎となる訓練期間は３年間と同じです。

内科・・・研修は（アメリカでは）包括的な成人の健康問題について十分な研修を受ける。そこには耳鼻科、精神医学、皮膚科、眼科、婦人科、手術をしない整形外科、緩和ケア、リハビリテーション、老年医学、睡眠医学を含む。
そして、外来と入院の両方で訓練をうける。最低１年は入院患者の対応、最低３ヶ月の重症患者に対応、さらに追加で１年以上は心臓病や胃腸、血液腫瘍などを含んだ病院での研修。

家庭医・・・主に外来診療を通して学ぶ。継続的に診ている患者集団の全年齢層を対象とした急性期、慢性期、健康維持について対応。家庭医も病院での入院患者への対応を６ヶ月以上、重症患者の対応を１ヶ月以上、こどもの急性期、入院患者の対応を２ヶ月、産科を２ヶ月と最低限の新生児医療、１ヶ月の婦人科、１ヶ月の手術、１ヶ月の老年医学、２ヶ月の手術しない整形外科を学ぶ。

ちなみに私のうけた家庭医療の研修は、内科の入院６ヶ月（腎臓内科１ヶ月、緩和ケア１ヶ月、リハビリテーション１ヶ月を含む）、産婦人科２ヶ月、小児科２ヶ月（うち新生児２週間）、皮膚科１ヶ月でクリニックでの外来診療は３年間継続的に行っていました。

研修、概念が違うので診療の特徴も異なります。

内科・・・成人のみを対象。成人の健康問題に対しては包括的でとても深い。総合内科は循環器や消化器内科などの他の専門化された内科ともよく連携をとることができる。多様で困難な病気をもつ患者を共同管理し、外来から入院への移行を簡単にする。

家庭医・・・すべての年齢層が対象。そのため、かかりつけ医として幅広い医学的問題に対処することが可能。また、地域の医学的なニーズに自分の診療の幅を適応させることができる。
内科医に比べて成人の医学的問題に対する知識・技量は深さはかなわないが、外来医学、継続診療、健康維持と病気予防に重点を置いているため、様々な家族の医学的ニーズに対応することができる。

原文はこちら➡（ https://www.acponline.org/about-acp/about-internal-medicine/career-paths/medical-student-career-path/internal-medicine-vs-family-medicine ）

ざっくり言うと内科医は成人のあらゆる医学的問題に対応し、主に病院で入院患者を対象に働く。家庭医は全年齢層のあらゆる医学的問題に対応し、地域に適応する。主に外来診療をしている。

ということで、私は内科医でも小児科医でも外科医でもなく、『家庭医』です。

厚生労働省がアドバンスケアプランニング（ACP）の愛称を「人生会議」に決定しましたね。この呼び方が良いと思うかそうでないかは人それぞれと思います。

ただ、厚生労働省が本気で取り組もうとしているということは伝わってきます。

前回、前々回のブログでACPについて話してきましたが、今回は実際にどう切り出すとよいのかという点でお話しようと思います。

担当の医師が切り出す場合を想定しています。この対話をする前に医師と患者が信頼関係を築けており、なんでも質問しやすい環境を整えておくことが大切です。

そして、患者さんにとって、終末期に対する考えを知っておいてほしい人も同席しておく必要があります。

『終末期医療のエビデンス』（p3−p14。日経メディカル編。2017年）から引用すると、代表的な質問の例は以下のようになります。

目的　　あなたにとって最も重要な希望は何ですか？
　　　　あなたにとって最も恐ろしいものは何ですか？

価値観　あなだの人生で最も生きる価値のあると思うものは何ですか？
　　　　人生を生きる価値がないと思うような状況は何か思いつきますか？

事前指示書　もしも将来あなたの病気が進行して、自分で話すことができなくなったら、あなたの考えや価値観を最もよく代弁できる人は誰ですか？（医療代理人）
　　　　　　もしも将来にあなたが自力で話せなくなった場合、どのような治療を望むかについて、何か考えがありますか？

心肺蘇生行為不要の指示　あなたが突然死亡したら、我々は心肺蘇生によってあなたを蘇生させようとするでしょう。心肺蘇生のことはよくご存知ですか？あなたがそれを望むかどうか考えたことはありますか？あなたの病気の重さを考えると心肺蘇生はおそらく効果はないでしょう。心肺蘇生はうけず、有効な可能性のあるあらゆる治療を継続するという選択をおすすめします。どう思われますか？

痛みおよびその他の症状　痛みについて教えてください。10段階の尺度で評価してもらえますか？
　　　　　　　　　　　　その他の深いな症状についてはどうですか？食事に困難はありますか？排便は？混乱は？

心理社会的および実存的な問題　ご家族はあなたの病気にどう対処していますか？どのような反応をしていますか？
　　　　　　　　　　　　　　　万が一、思っていたよりも早く死んでしまったとしたら、やり残すことになるものは何ですか？

などになります。

これら質問を通して、患者さんの思いを理解し、患者さんの人生の終末に対し、医療がどう関われるかを判断していきます。

前回、アドバンス・ケア・プランニング（以下、ACP）のお話をしました。前回にもでてきたACPのタイミングについてです。

実際にどのタイミングで話しあい始めるのがいいのでしょうか？

家庭医の中では家族カンファレンスをすべきタイミングというものがあります。
①入院
②終末期ケア
③高齢者の入所
④患者のケアを障害している家族の葛藤や機能不全
（『家族志向のプライマリ・ケア』S.H.マクダニエル著、松下明訳。シュプリンガー・フェアラーク東京より引用）

上記に準じるとACPを始めるのは①、②が望ましいと考えられます。それと③を考えるときにも必要でしょう。

①は特に超高齢者の場合や急性の重症の病気、慢性の病気の致死的な症状悪化、終末期の病状の悪化の場合です。

②は終末期の病気と診断された時です。ACPとは異なりますが、患者さんがお亡くなりになられたときもご家族と会うのは必須とされています。

③は高齢者の施設への入所を考える時に同時にACPを行うのも良いと考えます。患者さんがどのような余生を過ごしたいのかを基準にどうするかを決めていくと良いと考えます。

なぜ、このタイミングかというと、あまり早い時期にしてしまうと真剣に考えづらいということと、遅いと患者さんがきちんと話し合う能力を失ってしまっていたり、ショックが大きいということにもなりうるからです。

①や③の場合、遅すぎになる懸念もありますが、その段階になってACPをしないという選択肢はもうないとも考えられます。

ですので、割と元気なうちから、でも、自分がやがて死ぬことも実感できる段階になったら始めるのがベストといえるのでしょうね。

では、それはいつなの？ということになります。

・患者さんが今後どうなっていくかを話す時。
・成功の可能性が低い治療について話し合う時。
・希望と恐怖について話し合う時。
・患者さんが半年〜１年以内に死亡しても医師が驚かない場合。
（『終末期医療のエビデンス』ステファン・J・マクフィーら著、日経メディカル編。第１章表１−１より参照）

が良いタイミングと言えるでしょう。

そして、人の気分や考えは変わるものなので、折りをみて時々、話題にあげるのがよいと思います。

そして、毎日１日１日を丁寧に生き、その日１日が良い１日だったと言えるように生きれるといいですね。日々是好日ですね。